7月，對于上海市兒童醫(yī)院手術(shù)室來說，每一天都是迎戰(zhàn)“暑假高峰”異常忙碌的一天。不過，在繁忙的臨床工作中依舊有著“不平常的事”——在過去的兩個(gè)周六，心血管手術(shù)間內(nèi)聚集了心外科、心內(nèi)科、食道超聲、影像以及麻醉的多學(xué)科復(fù)合技術(shù)團(tuán)隊(duì)，齊心協(xié)力下共同搭建了心內(nèi)外科聯(lián)合微創(chuàng)鑲嵌治療平臺(tái)，順利在13個(gè)小時(shí)內(nèi)，完成了9臺(tái)微創(chuàng)兒童心血管手術(shù)，將傳統(tǒng)的心血管疾病手術(shù)時(shí)間足足縮小了3倍左右。其中，不乏微創(chuàng)心血管外科高難度病種，例如一例肌部大型室間隔缺損、一例右位心合并房間隔缺損和一例肺動(dòng)脈下型室間隔缺損，在把手術(shù)創(chuàng)傷減到最小的同時(shí)，提升了安全指數(shù)和操作效率，贏得患兒及家屬的一致好評。

圖1 張澤偉主任和洪海筏主任術(shù)前聯(lián)合討論病情

圖2 張澤偉主任、洪海筏主任、肖婷婷主任和沈立主任聯(lián)合進(jìn)行微創(chuàng)鑲嵌封堵

01傳統(tǒng)兒童心血管疾病

微創(chuàng)治療的痛點(diǎn)

      微創(chuàng)治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，也是患者快速康復(fù)和美觀的需要，因此微創(chuàng)介入技術(shù)近20年來已經(jīng)成為兒童心血管疾病的重要治療技術(shù)，也是大部分家長首選的治療方式。但是，由于兒童心臟內(nèi)科醫(yī)生和心外科醫(yī)生都可以進(jìn)行微創(chuàng)介入治療，往往使患兒家長陷入選擇兩難的境地。

      實(shí)際上，兒童心臟內(nèi)科醫(yī)生和心外科醫(yī)生在進(jìn)行微創(chuàng)介入治療時(shí)，各有其優(yōu)勢和不足。由于微創(chuàng)介入技術(shù)在兒童心血管內(nèi)科專業(yè)發(fā)展得早，因此兒童心血管內(nèi)科醫(yī)生微創(chuàng)介入技術(shù)的操作更加?jì)故?，?yīng)付術(shù)中出現(xiàn)的各種意外復(fù)雜情況也更有經(jīng)驗(yàn)。但是心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行介入治療時(shí)需要DSA引導(dǎo)，因此存在放射性的暴露輻射危害。此外，微創(chuàng)介入治療存在一定比例的失敗概率，一旦治療失敗需要進(jìn)行外科手術(shù)，患兒就需要二次麻醉，患兒和家庭從而面臨肉體和精神的雙重傷害。

      而兒童心臟外科醫(yī)生進(jìn)行微創(chuàng)介入治療最大的優(yōu)勢就是其操作在食道超聲引導(dǎo)下，可以最大程度避免放射線的暴露損傷。由于新生兒和小嬰兒血管太細(xì)，導(dǎo)管無法進(jìn)入，很多患兒只有等到兩歲后血管直徑度才能符合內(nèi)科介入治療的標(biāo)準(zhǔn)，而心外科醫(yī)生可以通過胸壁1厘米的微型切口進(jìn)行介入操作。此外，如果發(fā)生介入手術(shù)失敗需要外科開放手術(shù)的情況下，兒童心臟外科醫(yī)生可以快速及時(shí)地將介入微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，避免了二次轉(zhuǎn)運(yùn)和二次麻醉。不過，由于食道超聲的引導(dǎo)只能提供局部的信息，在一些需要綜合心臟全局影像來判斷的情況中，尤其是術(shù)中對于封堵器械位置存在疑問的情況下，心內(nèi)科醫(yī)生適宜的小劑量DSA檢查就顯得至關(guān)重要。

02心內(nèi)外科聯(lián)合

微創(chuàng)鑲嵌治療兒童心血管疾病

      先心病鑲嵌治療是心臟內(nèi)科和心臟外科專業(yè)相互交融的產(chǎn)物，結(jié)合了內(nèi)科介入技術(shù)和外科手術(shù)的優(yōu)勢，做到取長補(bǔ)短，為患兒提供最佳的治療方案，是先心病治療重要的組成部分。鑲嵌技術(shù)減少了常規(guī)手術(shù)給患兒帶來的過度創(chuàng)傷，并克服了單純介入手術(shù)路徑復(fù)雜的缺點(diǎn)，尤其在低年齡、低體重、外周血管條件不足的患兒中優(yōu)勢明顯。

      以往的心內(nèi)外科鑲嵌治療主要應(yīng)用于復(fù)雜紫紺型先心病，如術(shù)前粗大側(cè)枝封堵，經(jīng)心臟肺動(dòng)脈瓣植入、肺動(dòng)脈分支狹窄擴(kuò)張及支架置入，和經(jīng)心臟動(dòng)脈導(dǎo)管植入等治療。而此次上海市兒童醫(yī)院心臟中心在國內(nèi)首創(chuàng)的心內(nèi)外科聯(lián)合微創(chuàng)鑲嵌治療兒童心血管疾病技術(shù)，在術(shù)前內(nèi)外科無縫融合共同討論先心病微創(chuàng)治療的適應(yīng)癥，在術(shù)中心內(nèi)科醫(yī)生和心外科醫(yī)生同臺(tái)進(jìn)行介入封堵手術(shù)，為患兒選擇最適宜的封堵器械，也保障封堵器械安裝放置在心臟缺損的最佳位置。

圖3 通過股靜脈放置缺損封堵器   圖4 超聲引導(dǎo)下放置缺損封堵器

圖5 食道超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)放置缺損封堵器      圖6 食道超聲實(shí)時(shí)確認(rèn)缺損封堵器放置成功

      上海市兒童醫(yī)院心臟中心主任洪海筏教授介紹，該技術(shù)打破以往心血管內(nèi)外科各行其是的格局，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，可使高風(fēng)險(xiǎn)患兒得到更為有效、安全的治療，減少由此導(dǎo)致的醫(yī)療資源的消耗。該技術(shù)也將顯著降低先心病治療的創(chuàng)傷程度，減少患兒巨大的暴露輻射危害，提高微創(chuàng)治療的成功率，為眾多的家庭帶來福音。

圖7 上海市兒童醫(yī)院心臟中心微創(chuàng)鑲嵌封堵團(tuán)隊(duì)（左起：朱宏斌主任、肖婷婷主任、張澤偉主任、洪海筏主任）

編者按

      此次，上海市兒童醫(yī)院引進(jìn)國內(nèi)享有盛譽(yù)的先心病微創(chuàng)治療權(quán)威張澤偉主任成立微創(chuàng)先心病診療工作室，并作為該平臺(tái)技術(shù)的高級顧問，聯(lián)同心外科洪海筏主任、心內(nèi)科肖婷婷主任及相關(guān)科室眾多專家，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，齊心協(xié)力為先心病患兒帶來最美觀、最微創(chuàng)和最安全的治療。